※その他の症状にお悩みのご質問などもお気軽に下記フォームご利用にてお問合せください。

（以下の項目にご回答ください。正しい問診を行うためにもご面倒ですが全てご入力ください。）

ふりがな	※全角で入力してください。
飼い主	※全角で入力してください。
郵便番号	〒 ※半角数字で入力してください。
都道府県	選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
住所
TEL	※03-xxxx-xxxx
FAX	※03-xxxx-xxxx
携帯電話	※090-xxxx-xxxx
メールアドレス	@ ※xxxx@xxxx.xxx ※半角英数字で入力してください。
無料メール配信希望	あり　 なし
ペット名
種類	犬　 猫　 他 種類　※必須 （例）Ｇ・レトリバー等
性別	オス　 メス
年齢	昭和 平成 年 月 日生まれ （又は　現在、満 歳 ヶ月）※半角数字で入力してください。
毛色
体格	大　 中　 小
不妊手術	未　 済
登録番号	[（狂犬病予防接種）登録NO] ※半角英数字で入力してください。
ご相談内容	処方食の購入についての相談 下記アンケート入力後、獣医師からのアドバイスをメールまたは電話にて連絡いたします。 予防薬の購入についての相談 下記アンケート入力後、獣医師からのアドバイスをメールまたは電話にて連絡いたします。
ペットを飼い始めたきっかけ	ショップで購入 自宅出産 もらった（里親含む） その他
飼育方法	屋外 屋内 その他
現在の体調	（食欲） ある　 なし （元気） ある　 なし （嘔吐） ある　 なし その他気になるところがあればご記入ください。
ワクチン接種	接種した 種類： ▼接種した場合お選びください 犬　5種混合ワクチン 犬　7・8・9種混合ワクチン 犬　狂犬病予防注射 猫　３種混合ワクチン 猫　白血病ワクチン その他 その他の場合 直近接種日時： 年 月頃　※半角数字で入力してください。 接種していない
フィラリア予防（犬のみ）	予防している 投与期間：毎年 月　〜　 月　※半角数字で入力してください。 薬のタイプ： ジャーキータイプ　 錠剤　 液体 今年は： もう始めている　 まだはじめていない 予防したことがない
注射・薬のアレルギー	ある　具体的に： なし
日々の食事	ドライフード 半生タイプ 缶詰 ジャーキーが主食 人間食を与えている
既往症があれば具体的に記入してください。 いつ・内容：